| Verständigung am: | Um: | Durch: | ||||||
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| Anwesend: | ||||||||
| Verstorbener: | Name: | Geburtsname: | Vorname(n): | |||||
| Geburtsdatum: | Geburtsort: | Wohnhaft: | ||||||
| Aufgefunden druch: | Am: | Um: | ||||||
| Leiche identifiziert durch: | Todesdatum: | Todeszeitpunkt: | ||||||
| Informationen | Todeszeit / Tod festgestellt durch: | Vorläufige TB vorhanden: | JaNein | Notarzt: | ||||
| Leichenschauort: | Klinische Todesursache: | Zuletzt behandelnder Arzt: | ||||||
| Todesart: | Natürlich | Nicht natürlich | Nicht geklärt | Gefahrene Kilometer: | ||||
| Todesbescheinigung | Ausgestellt am: | Um: | Übergeben an: | |||||
Befunde/ Auffälligkeiten/ Umfeld |
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| Totenflecke: | Ausprägung: | keine | gering | mittelmäßig | stark | |||
| Farbe: | hell | dunkel | blauviolett | rot | ||||
| Wegdrückbarkeit: | leicht | schwer | Fingerkuppe | Fingernagel | faul | |||
| Verteilung: | lageabhängig | nicht lageabhängig | nicht beurteilbar | |||||
| Bemerkungen: | ||||||||
| Totenstarre: | Kiefergelenk: | noch nicht | schwach | stark | gelöst | |||
| Arme/Hände | noch nicht | schwach | stark | gelöst | ||||
| Beine/Füße | noch nicht | schwach | stark | gelöst | ||||
| Bemerkungen: | ||||||||
| Auffälligkeiten | Urinabgang: | JaNein | Kotabgang: | JaNein | ||||
| Ernährungszustand: | adipös | gut | ausreichend | schlecht | kachektisch | |||
| Pflegezustand: | sehr gut | gut | ausreichend | schlecht | verwahrlost | |||
| Dekubitus/i: | JaNein | Lokalisation: | Größe: | |||||
| Kopf | Schädeldach: | kompakt | abnorm beweglich | Knochenreiben | ||||
| Kopfschwarte | Unverletzt Verletzt | Lokalisation: | Gesichtshaut: | |||||
| Augen | Augen: | Offen Geschlossen | Punktblutungen: | Nein Ja | Beschreibung: | |||
| Pupillen: | isokor | anisokor | eng | mittelweit | weit | |||
| Nase | Skelett: | intakt abnorm Beweglich | Abrinnspuren: | Ja Nein | Blutungen: | Ja Nein | ||
| Schaumpilz | Ja Nein | Beschreibung: | ||||||
| Ohren | Blutungen: | Ja Nein | Lokalisation: | Links Rechts | Abrinnspuren: | Ja Nein | ||
| Bemerkungen: | ||||||||
| Mund | Zustand | offen | geschlossen | hochgebunden | Schaumpilz: | Ja Nein | ||
| Lippeninnenseite: | Unverletzt | Verletzt | Verätzungsspuren: | Ja | Nein | |||
| Zunge: | Zwischen den Zähnen | hinter | Verletzungsspuren: | Unverletzt | Verletzt | |||
| Mundhöhle: | frei | Fremdinhalt: | ||||||
| Gebiss: | Blutungen: | Ja Nein | ||||||
| Abrinnspuren: | Ja Nein | Beschreibung: | ||||||
| Hals | Abnormle Beweglichkeit | Ja Nein | Strangulationsfurche: | Ja Nein | Würgemale: | Ja Nein | ||
| Thorax: | ||||||||
| Abdomen: | ||||||||
| Rücken: | ||||||||
| Genitale: | ||||||||
| After: | ||||||||
| Extremitäten: | ||||||||
| Sonstige Besonderheiten: | ||||||||